نام و نام خانوادگی *

کد ملی *

تاریخ تولد *

جنسیت * مردزن

نام استان *

نام شهرستان *

آدرس دقیق محل فعالیت *

نوع فعالیت فعلی *

تلفن ثابت با کد شهرستان *

تلفن همراه *

پست الکترونیک *

متراژ فروشگاه *

وضعیت فروشگاه * مالکیتاستیجاری

آخرین مدرک تحصیلی *

سابقه فعالیت (سال) *

نمایندگی سایر شرکت‌ها *

سوابق کاری

برآورد خرید ریالی در ماه